Defina-se como trombose a formação de um complexo plaquetário-coágulo (trombo) em qualquer lugar do sistema cardiovascular, que surge pela ativação do sistema de hemostasia. Este processo é fisiológico e necessário à vida, porém, passa a ser patológico quando ocorre de modo exagerado em local e em hora desnecessária.
A doença tromboembólica é uma complicação grave e apresenta uma incidência cada vez maior, que pode ser atribuída à várias situações, como: aumento do número de idosos, de internações e cirurgias hospitalares, de acidentes traumáticos e os avanços da medicina, que contribuem para afirmar o diagnóstico.
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é a formação acidental de um trombo em veias profundas acompanhado da sua obstrução total ou parcial. A fisiopatologia desta afecção pode ser entendida através da Tríade de Virchow, que corresponde à: estase circulatória (diminuição do fluxo sanguíneo), lesão endotelial (diretamente ligado à ativação do sistema de hemostasia) e aumento do fenômeno de coagulação.
Após a compreensão da fisiopatologia é possível apontar alguns fatores de risco, que tem grande importância para utilização de medidas preventivas. Tais fatores são: idade, obesidade, traumas venosos (acidentais ou cirúrgicos), repouso absoluto (internações hospitalares), insuficiência cardíaca congestiva, gestação (principalmente no período pós-parto), uso de anovulatórios, história prévia de TVP ou embolia pulmonar, uso de cateteres intravenosos, vasculites, portadores de trombofilias, entre outros.
É importante ressaltar que os fatores de risco não são causas isoladas da trombose venosa profunda, para a formação do trombo deve haver a lesão endotelial e a estase venosa, sendo que o estado de hipercoagulabilidade soma um maior risco para o início do processo.
O quadro clínico depende da extensão do trombo, da veia comprometida, da reação inflamatória intravenosa, do comprometimento capilar e da ocorrência de fragmentação do trombo, que pode causar com maior probabilidade nas TVP proximais a síndrome da Embolia Pulmonar .
Com isso, essa afecção pode apresentar desde forma assintomática (correspode à 50% dos casos) até formas mais agressivas (Flegmasia alba dolens e Flegmasia cerulea dolens) que podem necessitar de intervenção imediata.
As manifestações típicas desta síndrome, que quando presente é denominado de “forma franca” por Mello, incluem os seguintes sinais e sintomas: Edema (manifestação mais frequente e apresenta maior incidência na panturrilha com presença dos sinais de Duque e de Neuhof), Turgência das veias superficiais (Sinal de Pratts ou veias sentinelas de Partt) e não há mudança da coloração e nem da temperatura (exceto nas formas de Flegmasia alba dolens e Flegmasia cerulea dolens).
Outro ponto importante é em relação a dor, que geralmente não esta presente no início do quadro ou é de caráter vago como uma “sensação de peso” Isto ocorre, pois a dor é determinada pelo processo inflamatório reacional ao trombo e no sistema venoso profundo essa reação é tardia, só ocorre por volta de 7 a 10 dias do início da síndrome.
Alguns exames complementares (eco-colordoppler, ecografia, flebografia, fibrinogênio marcado, exames laboratoriais, entre outros) podem ser necessários para afirmar o diagnóstico, avaliar o local e a extensão do trombo, pesquisar as causas desencadeantes e para acompanhamento do tratamento e da evolução da doença.
O tratamento da síndrome da TVP engloba dois objetivos fundamentais, que são: a Profilaxia da embolia pulmonar (repouso no leito com o membro inferior elevado por pelo menos 7 a 10 dias acompanhado de heparinoterapia), que apesar do repouso facilitar a extensão do trombo, é indicado por essa fase aguda ser a de maior chance de fragmentação do trombo.
O segundo objetivo é o Tratamento da trombose propriamente dita, onde o ideal para evitar as seqüelas seria a trombectomia ou a utilização de medicações fibrinolíticas, que apresentam alguns incovenientes (deve ser feito nas primeiras 72 horas, alto custo e requer monitorização laboratorial). Na maioria dos casos, não é possível a realização desta conduta, sendo empregado o tratamento de rotina com repouso e anticoagulantes (varfarina, acenocumarol, dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana).
Entretanto, o principal tratamento é evitar surgir a trombose venosa profunda, pois, quando instalada a veia não retorna ao estado normal anterior (exceto com o uso adequado de fibrinolíticos ou o tratamento cirúrgico), permanecendo as seqüelas, como a lesão valvular e a dilatação do segmento afetado. Por isso, esses pacientes devem seguir em acompanhamento pelo Angiologista, para obter instruções médicas na tentativa de minimizar a instalação e a evolução da Síndrome Pós-trombótica ou Síndrome da Insuficiência Venosa Crônica.
É primordial que já nos primeiros sintomas e sinais seja feita a procura ou o encaminhamento ao Angiologista, afim de promover uma consulta especializada com uma avaliação do comprometimento vascular existente. Pois, quanto mais precoce for feito o diagnóstico correto, mais rápido será empregado o tratamento adequado e maior será a possibilidade de uma resposta terapêutica satisfatória.
Foto: Paciente apresentando Sinal de Duque em membro inferior esquerdo.
Dica Angiologista.Org:
Interferência no fenômeno da Coagulação:
-Aumenta os Fatores:
Gravidez: aumento o fator VII e o fator X, diminuição da atividade fibrinolítica, principalmente no 2° e 3° TRIMESTRE. Sem perigo, pois uma síndrome hipercinética pela atividade da placenta – “verdadeira fístula arteriovenosa”-, que determina aumento da velocidade do retorno venoso, evitando a estase venosa. Porém, no trabalho de parto há liberação de tromboplastina tecidual (fator Ill) na separação placentária e estase venosa pela contração uterina e pela vasodilatação (placenta>hipófise>H.Relaxina). NO pós-parto o fluxo volta ao normal (menor velocidade), que somado a imobilidade por estar acamada e o aumento dos fatores citados, cria as condições para a instalação do acidente trombótico venoso.
-Diminuição dos Inibidores:
ACO: estrogênio inibe a antitrombina Ill e aumenta o fator VII.
Pós-operatório imediato: diminui atividade fibrinolítica, ptn C e S.
Idoso: apresenta com frequência esclerose da íntima venosa, que dificulta a fixação do trombo (reação inflamatória retardada pelo processo degenerativo). Logo, maior risco de embolia pulmonar.
Deficiência Congênita de Antitrombina Ill: Pensar quando há relatos de episódios trombóticos em idade precoce, principalmente quando relata histórias de tromboses frequêntes em familiares consanguíneos.
Clínica:
Dor: pode estar presente no início do quadro (reação inflamatória) quando a causa for trauma físico, químico ou infecção. Lesão endotelial como desencadeante.
Edema: maior incidência é na panturrilha (Lago das Soleares – maior estase venosa em repouso). Doppler: desaparecimento da oscilação normal da velocidade do fluxo venoso durante a respiração (certo seria diminuir na inspiração).
Melhora do Fluxo Venoso: seja por recanalização ou por formação da circulação colateral, em 30% após 3 semanas e até 70% depois de 3 meses.
Divisão:
TVP Proximal (veias poplíteas, femoral ou ilíacas, com ou sem trombose nas veias da perna) – alta probabilidade de Embolia Pulmonar (Ney e Maffei) e síndromes pós-trombóticas mais graves (Maffei)
TVP Distal (apenas as veias da perna) – baixa probabilidade de Embolia Pulmonar (Ney e Maffei), 25% podem evoluir para TVP proximal, síndromes pós-trombótica mais grave (Ney – maior número de lesão valvular)
Fatores de Risco para Tromboembolismo Venoso: idade, trombofilias, cirurgias e o tempo, anestesia geral, trauma, gravidez e puerpério, imobilidade ou paralisia, TVP ou EP prévias, câncer, anovulatórios, reposição hormonal, insuf. cardíaca ou renal, infarto do miocárdio, d inflamatórias intestinais, policitemia vera, acidente cerebral, infecção, quimioterapia, varizes, obesidade, isquemia arterial e vasculites (s. de Behçet).
TVP mais comum na Perna Esquerda: Obstrução parcial do fluxo sangüíneo por compressão da veia ilíaca esquerda, pela artéria ilíaca direita. Em alguns casos, existe nesse local uma constricão fibrosa causada pela compressão arterial, suficiente para ocluir mais de dois terços da luz venosa.
Trombose Espontânea: quando os sintomas se desenvolveram quando o doente estava bem, desenpenhando suas atividades normais, sem causa desencadeante.
O Tratamento desse ser mantido por tempo mais longo. Deve Pesquisar sobre
Trombofiliais (história familiar).
Referências Blibliográficas:
-Mello N A. Doenças Microcirculatórias da Pele. Rio de Janeiro: Revinter,2002. 268p
-Mello N A. Angiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 322p
-Maffei, F H A; Rollo, H A. Trombose Venosa Profunda dos membros inferiores:
Incidência, Patogenia, Patologia, Fisiopatologia e Diagnóstico. In: Francisco H. de
A. Maffei; Sidnei Lastória; Winston B. Yoshida; Hamilton A. Rollo; Mariangela
Giannini; Regina Moura (Eds.). Doença Vascular Periférica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan S.A., 2008. 1557-1578p
Autor: Dr. Hugo Neves – CRM 52.90211-0
Data da primeira publicação: 01/08/2011
Última Atualização: 25/07/2025
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